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Text File  |  1996-06-15  |  1.0 KB  |  51 lines
  1. #!/usr/local/bin/perl
  2.  
  3. # Send out the http header
  4.  
  5.   print "Content-type: text/html\n\n";
  6.  
  7.  
  8.   $date = `date`;
  9.  
  10.  
  11.   print <<"  end_of_html";
  12.  
  13.   <HTML><HEAD><TITLE>Registration Form</TITLE></HEAD><BODY>
  14.   <CENTER><H2>Registration Form</H2></CENTER>
  15.   <FORM METHOD = "post" ACTION = "vote.cgi">
  16.   <TABLE>
  17.   <TR>
  18.   <TH>First Name</TH>
  19.   <TD><INPUT TYPE = "text" NAME = "fname" SIZE = "40"></TD>
  20.   </TR>
  21.   <TR>
  22.   <TH>Last Name</TH>
  23.   <TD><INPUT TYPE = "text" NAME = "lname" SIZE = "40"></TD>
  24.   </TR>
  25.   <TR>
  26.   <TH>Email</TH>
  27.   <TD><INPUT TYPE = "text" NAME = "email" SIZE = "40"></TD>
  28.   </TR>
  29.   <TR>
  30.   <TH>Phone Number</TH>
  31.   <TD><INPUT TYPE = "text" NAME = "phone" SIZE = "40"></TD>
  32.   </TR>
  33.   <TR>
  34.   <TH>Ethnicity</TH>
  35.   <TD><INPUT TYPE = "text" NAME = "ethnicity" SIZE = "40"></TD>
  36.   </TR>
  37.   <TR>
  38.   <TH>Age</TH>
  39.   <TD><INPUT TYPE = "text" NAME = "age" SIZE = "40"></TD>
  40.   </TR>
  41.   </TABLE>
  42.   <CENTER>
  43.  
  44.  
  45.   <INPUT TYPE = "hidden" NAME = "date" VALUE = "$date">
  46.   <INPUT TYPE = "submit" VALUE = "Submit Information">
  47.   </CENTER></BODY></HTML>
  48.   end_of_html
  49.  
  50.  
  51.